2017학년도 고등학교 부정입학 방지를 위한

학부모 확인서

성 명	학 생				생년월일
	학부모
주 소
출신학교 (검정고시)	( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정) ( )지역 ( )년 ( )월 중학교 졸업학력 검정고시 합격
지원유형 및 지원자격	사회 통합 전형	기회균등전형		60%우선		( )
		사회다양성 전형		1순위		( ), 소득분위 ( )
				2순위		( ), 소득분위 ( )
	정원외	보훈자자녀전형		교육지원대상자 ( )
		특례입학대상자전형		초·중등교육법시행령 제82조 제3항 제( )호 ( )목 대상자
본인은 2017학년도 고입에서 위 지원유형 및 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 및 누락 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.
2016년 월 일 확인자 : 학 생 ( ) 서명 학부모 ( ) 서명 명덕외국어고등학교장 귀하

※ 중학교 졸업학력 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 합격 지역 및 연월 기재

※ 지원 유형

- 기회균등 전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 기재

- 사회다양성 전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 및 소득분위(건강보험료 기준) 기재

- 보훈자자녀전형 : 정원외 교육지원대상자의 경우 (   )에 ‘○’표시

(교육지원대상자가 아닌 국가보훈대상자 확인원 제출자는 사회다양성 전형(2순위)에 기재)

- 특례입학대상자전형 : (    )에 『서울특별시고등학교특례입학자격심사위원회』의 통보 결과 기재