2017학년도 고입 사회다양성 전형 ‘다자녀가정 자녀’ 유형

학부모  확인서

발급번호(중학교에서 교부)	2016 -

성명

지원학생

생년월일

지원학생

부

부

모

모

주     소

출신학교

(검정고시)

(        ) 중학교  (       )년 2월 (졸업 / 졸업예정)

(        )지역  (       )년 (   )월 고입검정고시 합격

지원 유형

사회다양성 전형 대상자  ‘다자녀가정 자녀’

‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형은 출생 순서에 관계없이 자녀 1명에게만   지원 자격을 부여함’이란 규정을 알고 있으며, 그 규정에 맞게 지원함을 확인합니다.

또한 고입 전형 시 ‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형’ 으로 합격한 자녀가   없음을 확인합니다.

자 녀 수	( ) 명
지원하는 학생의 출생 순서	( ) 째

2016년    월     일

지원학생 성명 :           (서명)

학 부 모 성명 :           (서명)

확인자 : (         ) 중학교장  (직인)

명덕외국어고등학교장 귀하

※ 발급번호 : 중학교별로 확인서를 발급한 연번호 기재

※ 중학교 졸업학력 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 합격 지역 및 연월 기재

※ 고입 검정고시 합격자는 출신중학교장 대신 교육지원청 중등교육지원과장의 날인

※ 유의 사항

고입 전형에서 ‘다자녀가정 자녀’유형으로 지원하여 합격한 자녀가 있는 가정에서는 2017학년도 과학고, 국제고, 외국어고, 자사고의 ‘다자녀가정 자녀’유형에 지원할 수 없음. 추후 지원 자격이 없는데도 지원하여 ‘다자녀가정 자녀’유형으로 합격한 사실이 확인될 경우 합격이 취소됨