위 임 장 □□□□□□□□□□□□□□
피위임자 (방문인)	성 명		전화번호
	생년월일		본인과의 관계
	주 소
위임자 (신청인)	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
공공기관의개인정보보호에관한법률시행령 제19조의 규정에 따라 위와 같이 증명발급 청구를 위임함. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 명덕외국어고등학교장 귀하

	유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서위․변조죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.